Заявление.
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания на дому
МБУ «Городищенский КЦСОН».
Нуждаюсь в социальных услугах:
Наименование Периодичность
1.__________________________________________________ ______________
2.__________________________________________________ ______________
3.__________________________________________________ ______________
4.__________________________________________________ ______________
5.__________________________________________________ ______________
6.__________________________________________________ ______________
7.__________________________________________________ ______________
8.__________________________________________________ ______________
9.__________________________________________________ ______________
10._________________________________________________ ______________
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:
Условия проживания и состав семьи:____________________________________
Сведения о доходах:___________________________________________________
__________________________________________________________________
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
В соответствии со статьей 9 ФЗ от 27.07.2006г. №152 «О персональных данных» на обработку
персональных данных с использованием средств автоматизации или без использования таких
, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение)
моих персональных данных _______________________________
(согласен/не согласен)
Подпись________________________ Дата ______________________
