Заявление.

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания на дому

МБУ «Городищенский КЦСОН».

Нуждаюсь в социальных услугах:

Наименование Периодичность

1.__________________________________________________ ______________

2.__________________________________________________ ______________

3.__________________________________________________ ______________

4.__________________________________________________ ______________

5.__________________________________________________ ______________

6.__________________________________________________ ______________

7.__________________________________________________ ______________

8.__________________________________________________ ______________

9.__________________________________________________ ______________

10._________________________________________________ ______________

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

Условия проживания и состав семьи:____________________________________

Сведения о доходах:___________________________________________________

__________________________________________________________________ 

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

В соответствии со статьей 9 ФЗ от 27.07.2006г. №152 «О персональных данных» на обработку

персональных данных с использованием средств автоматизации или без использования таких

, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение)

моих персональных данных _______________________________

(согласен/не согласен)

Подпись________________________ Дата ______________________